Joomla TemplatesWeb HostingFree Money
Поиск на сайте

Заявление о выдаче государственного материнского капитала

ЗАЯВЛЕНИЕ О ВЫДАЧЕ ГОСУДАРСТВЕННОГО

СЕРТИФИКАТА НА МАТЕРИНСКИЙ (СЕМЕЙНЫЙ) КАПИТАЛ


_____________________________________________________
(фамилия (в скобках фамилия, которая была при рождении),
имя, отчество)

Статус _______________________________________________
(мать, отец, ребенок — указать нужное)

Пол _________________________________________________
(женский, мужской — указать нужное)

Дата рождения ________________________________________
(число, месяц, год)

Место рождения _______________________________________
(республика, край, область, населенный пункт)

Документ, удостоверяющий личность ______________________
(наименование, номер

____________________________________________________
и серия документа, кем и когда выдан, дата выдачи)

Принадлежность к гражданству ___________________________
(гражданка(ин) Российской

____________________________________________________
Федерации, иностранный гражданин,

____________________________________________________
лицо без гражданства — указать нужное)

Страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС)

(при наличии) _________________________________________

Адрес места жительства _________________________________
(почтовый адрес места жительства, пребывания,

____________________________________________________
фактического проживания)

Сведения о законном представителе  ______________________
(фамилия, имя, отчество)

____________________________________________________
(почтовый адрес места жительства, пребывания,

____________________________________________________
фактического проживания, телефон)

Дата рождения _______________________________________
(число, месяц, год)

Место рождения ______________________________________
(республика, край, область, населенный пункт)

Документ, удостоверяющий личность законного представителя

___________________________________________________
(наименование, номер и серия документа, кем и когда выдан,
дата выдачи)

Документ, подтверждающий полномочия законного представителя

___________________________________________________
(наименование, номер и серия документа, кем и когда выдан,
дата выдачи)

В том случае, если законным представителем является юридическое
лицо, то дополнительно указываются реквизиты, в том числе
банковские, юридического лица _________________________.

Сведения о детях (по очередности рождаемости (усыновления):

№ п/п    

___________________________________________________
Фамилия, имя,отчество    


Реквизиты свидетельства о рождении    
Число, месяц, год рождения    
Место рождения    
Гражданство



Прошу выдать мне государственный сертификат на материнский
(семейный) капитал в связи с рождением (усыновлением) (нужное

подчеркнуть) ________________________________________

ребенка ____________________________________________

(указать очередность рождения (усыновления) ребенка)

___________________________________________________
(фамилия, имя, отчество, дата рождения (усыновления) ребенка)

Государственный сертификат на материнский (семейный) капитал

ранее ______________________________________________.
(не выдавался, выдавался — указать нужное)

Родительских прав в отношении ребенка (детей)

___________________________________________________
(не лишалась(ся), лишалась(ся) — указать нужное)

Умышленных преступлений, относящихся к преступлениям против
личности, в отношении своего ребенка (детей) не совершала
(не совершал).

Об ответственности за достоверность представленных сведений
предупреждена (предупрежден).

К заявлению прилагаю следующие документы:

___________________________________________________
(дата)    (подпись заявителя)

___________________________________________________
(подпись специалиста)

Данные, указанные в заявлении, соответствуют представленным
документам.

Заявление и документы гражданки(ина) ___________________

зарегистрированы.

___________________________________________________
(регистрационный номер заявления)

Принял

___________________________________________________
(дата приема заявления)    (подпись специалиста)

___________________________________________________
(линия отреза)


РАСПИСКА-УВЕДОМЛЕНИЕ

Заявление и документы гражданки(ина)

___________________________________________________
(регистрационный номер заявления)

Принял

___________________________________________________
(дата приема заявления)    (подпись специалиста)

 

Rambler's Top100