Образец акта экспертной оценки качества медицинской помощи
АКТ
экспертной оценки качества медицинской помощи
____ __________ ____ г. № ______
1. Ф. И. О. врача-эксперта: ____________________, эксперт
НИИ Судебной экспертизы.
2. Наименование ЛПУ, его местонахождение, код ОКПО:
поликлиника № __ по адресу: ____________ (код ОКПО: ____).
3. Включено в территориальную программу ОМС, утвержденную
Приказом Минздрава РФ от ____ __________ ____ г.
4. Номер, дата счета по оплате медицинских услуг, номер
позиции в реестре счета ________________________________
5. Ф. И. О. больного, дата рождения, адрес регистрации:
________________________ зарегистрированный по адресу:
________________________
6. Номер и серия полиса: ______________________.
7. Номер и серия паспорта, кем и когда выдан: паспорт
____ ____, выдан _________________ ____ __________ ____ г.
8. Номер истории болезни: медицинская карта № _____.
9. Клинический диагноз
— основного заболевания: артрит, код по действующей МКБ
— сопутствующего ____________________________________
— осложнения ________________________________________
10. Исход заболевания: ухудшение заболевания с резкими
болями в области кистей рук.
11. Срок лечения: с ____ __________ ____ г. п
о ____ __________ ____ г.
12. Стоимость лечения: по счету № ___ от ___ _______ ___ г.,
предъявленному территориальному фонду, в размере
________ рублей.
13. Постатейный состав тарифа на медицинские услуги,
утвержденный на территории оказания медицинской
помощи __________________
____________________________________________________
14. Оказана экстренная, плановая (нужное подчеркнуть)
медицинская помощь. В случае оказания плановой медицинской
помощи указать: кем направлен пациент
____________________________________________________
15. Вид оказанной медицинской помощи: стационарная,
амбулаторно-поликлиническая, дневной стационар (нужное
подчеркнуть)
16. Ф. И. О. Лечащею врача: _________________
Заключение эксперта
Причины проведения экспертизы: обращение __________
с просьбой о проверке проведенного ему лечения.
Что выявлено в результате экспертизы: лечение
осуществлялось лекарственными средствами, которые ухудшили
состояние больного.
Заключение эксперта: необходимо лечение, чтобы
восстановить те функции организма, которые пострадали в
результате некачественно проведенного лечения.
Гл. врач ________________
Эксперт ТФОМС (СМО, филиала ТФОМС) _____________
Экономист ______________
