Joomla TemplatesWeb HostingFree Money
Поиск на сайте

Образец акта экспертной оценки качества медицинской помощи







АКТ

экспертной оценки качества медицинской помощи


 

 

 

 

____ __________ ____ г.                         № ______




1. Ф. И. О. врача-эксперта: ____________________, эксперт
НИИ Судебной экспертизы.

2. Наименование ЛПУ, его местонахождение, код ОКПО:

поликлиника  № __ по адресу: ____________ (код ОКПО: ____).

3. Включено в территориальную программу ОМС, утвержденную
Приказом Минздрава РФ от ____ __________ ____ г.

4. Номер, дата счета по оплате медицинских услуг, номер
позиции в реестре счета ________________________________

5. Ф. И. О. больного, дата рождения, адрес регистрации:

________________________ зарегистрированный по адресу:

________________________

6. Номер и серия полиса: ______________________.

7. Номер и серия паспорта, кем и когда выдан: паспорт

____ ____, выдан _________________ ____ __________ ____ г.

8. Номер истории болезни: медицинская карта № _____.

9. Клинический диагноз

— основного заболевания: артрит, код по действующей МКБ

— сопутствующего ____________________________________

— осложнения ________________________________________

10. Исход заболевания: ухудшение заболевания с резкими
болями в области кистей рук.

11. Срок лечения: с ____ __________ ____ г. п
о ____ __________ ____ г.

12. Стоимость лечения: по счету № ___ от ___ _______ ___ г.,
предъявленному территориальному фонду, в размере
________ рублей.

13. Постатейный состав тарифа на медицинские услуги,
утвержденный на территории оказания медицинской
помощи __________________

____________________________________________________

14. Оказана экстренная, плановая (нужное подчеркнуть)
медицинская помощь. В случае оказания плановой медицинской
помощи указать: кем направлен пациент

____________________________________________________

15. Вид оказанной медицинской помощи: стационарная,
амбулаторно-поликлиническая, дневной стационар (нужное
подчеркнуть)

16. Ф. И. О. Лечащею врача: _________________


Заключение эксперта

Причины проведения экспертизы: обращение __________
с просьбой о проверке проведенного ему лечения.

Что выявлено в результате экспертизы: лечение
осуществлялось лекарственными средствами, которые ухудшили
состояние больного.

Заключение эксперта: необходимо лечение, чтобы
восстановить те функции организма, которые пострадали в
результате некачественно проведенного лечения.

Гл. врач ________________

Эксперт ТФОМС (СМО, филиала ТФОМС) _____________

Экономист ______________

 

Rambler's Top100